Χρήστος Σκαρλέας
Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος Αν. Διευθυντής Κέντρου Ακτινοθεραπευτικης Ογκολογίας και Τμήματος Ακτινοχειρουργικής Εγκεφάλου Gamma – Knife, ΥΓΕΙΑ
Η Στερεοτακτική Ακτινοχειρουργική ΚΝΣ (Stereotactic Radiosurgery, SRS ), είναι η ακτινοθεραπευτική τεχνική, που συνδιάζει υψηλό βαθμό ακρίβειας στη στόχευση ενός περιγεγραμμένου απεικονιστικά στόχου, με την χορήγηση υψηλής δόσης σύμμορφης εξωτερικής ακτινοβολίας σε μία (1) εφάπαξ συνεδρία ή με τη μορφή κλασματοποιημένων δόσεων, όταν απαιτούνται, μέχρι 5 συνεδρίες (fractionated Stereotactic Radiosurgery - fSRS). Η τεχνική αυτή διαφέρει από τις συνήθεις ακτινοθεραπευτικές τεχνικές όπου ακτινοβολούνται μεγαλύτερες περιοχές εγκεφαλικού ιστού με σχετικά μεγαλύτερες προσαρμοσμένες στο στόχο δέσμες σε περισσότερες της μιας συνεδρίας. Η θεραπευτική μέθοδος της στερεοτακτικής ακτινοχειρουργικής, υλοποιεί στο μέγιστο την βασική φιλοσοφία της ακτινοθεραπείας, μειώνοντας στο ελάχιστο την επιβάρυνση των υγειών ιστών κατά την επικέντρωση υψηλής δόσης ακτινοβολίας στον όγκο - στόχο. Η βιολογική της δράση είναι ίδια με κάθε άλλη μορφή ακτινοθεραπείας με το ραδιοβιολογικό αποτέλεσμα της υψηλής εφάπαξ δόσης. Δεν αφαιρεί τον στόχο αλλά καταστρέφει το DNA των κυττάρων του όγκου στόχου, τα οποία χάνουν την ικανότητα αναπαραγωγής, λύονται και απομακρύνονται με την βοήθεια του αμυντικού συστήματος.
Οι μονάδες Κοβαλτίου που αντιπροσώπευαν την τελευταία εξέλιξη στα ακτινοθεραπευτικά μηχανήματα τον προηγούμενο αιώνα δεν άργησαν να αξιοποιηθούν από τον Σουηδό Νευροχειρουργό Lars Leksell για τις ανάγκες της στερεοτακτικής ακτινοβόλησης.
Το 1968 σε συνεργασία με τον Larson κατασκευάζουν το πρώτο Gamma - knife με 179 πηγές Κοβαλτίου. Στις επόμενες δεκαετίες η τεχνολογία της ακτινοθεραπείας αναπτύσσεται ραγδαία δημιουργώντας τους γραμμικούς επιταχυντές που σήμερα έχουν αντικαταστήσει ολοκληρωτικά τις μονάδες Κοβαλτίου.
Στην δεκαετία του ’80 οι γραμμικοί επιταχυντές αρχίζουν να χρησιμοποιούνται για θεραπείες Στερεοτακτικής Ακτινοχειρουργικής.
Το 1982 στο Παρίσι και το Μπουένος Άιρες, οι Betti και Derechinsky καθώς και οι Colombo και συνεργάτες στη Vicenza της Ιταλίας αναπτύσουν την στερεοτακτική ακτινοχειρουργική με γραμμικό επιταχυντή.
Έκτοτε η πρόοδος στην ακτινοθεραπευτική ογκολογία διαρκώς εξελίσει τα συστήματα ακτινοχειρουργικής με γραμμικό επιταχυντή, διαθέτοντας λογισμικά τρισδιάστατου σχεδιασμού θεραπείας, λογισμικά συνένωσης απεικονιστικών μεθόδων (image fussion), μικροκατευθυντήρες πολλαπλών φύλλων (micro-multileaf collimators, mMLC), συστήματα απεικονιστικής καθοδήγησης (IGRT, image guided radiotherapy), πριν ή και κατά την διάρκεια της ακτινοβόλησης.
Έτσι σήμερα η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική αντιμετωπίζει ανεγχείρητους λόγω θέσης όγκους (γειτνίαση με το εγκεφαλικό στέλεχος, το οπτικό χίασμα, τα κινητικά κέντρα, τα κέντρα ομιλίας) υποτροπές από προηγηθείσα ακτινοθεραπεία και χαμηλής κακοήθειας γλοιώματα ή νόσους άλλου ιστολογικού τύπου με γνωστή ανταπόκριση στην ακτινοβολία.
Αναφορικά με την φύση της ακτινοβολίας που χρησιμοποιείται, σήμερα εφαρμόζονται τρεις μέθοδοι Στερεοτακτικής Ακτινοχειρουργικής – Στερεοτακτικής Ακτινοθεραπείας.
-Gamma - knife με την χρήση ακτίνων γ από πηγές κοβαλτίου (60Co)
- Ακτινοχειρουργική με γραμμικό επιταχυντή με την χρήση ακτίνων Χ, 6 MV (Χ-knife, Cyberknife)
- Ακτινοχειρουργική με την χρήση πρωτονίων - νετρονίων υψηλής ενέργειας.
ΝΕΩΤΕΡΕΣ ΣΤΕΡΕΟΤΑΚΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ
Στερεοτακτική Ακτινοθεραπεία εκτός ΚΝΣ ( Stereotactic Body Radiotherapy - SBRT ), ονομάζεται η ακτινοθεραπευτικη τεχνική η οποία συνδυάζει υψηλό βαθμό ακρίβειας στη στόχευση ενός καλά περιγεγραμμένου απεικονιστικά εξωκρανιακού όγκου, με την χορήγηση υψηλών δόσεων εξαιρετικά συμμορφης εξωτερικής ακτινοβολίας ( ≥ 6 Gy ανά συνεδρία στην περιφέρεια του όγκου - στόχου ), σε μικρό αριθμό ( 1 έως 5, ή σε αιτιολογημένες κλινικές περιπτώσεις έως 6 ) συνεδριών.
Η Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία (SRT) συνδιάζει το ραδιοβιολογικό αποτέλεσμα της κλασματοποιημένης ακτινοβόλησης με την γεωμετρική ακρίβεια της στόχευσης που παρέχει η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική. Η κλασματοποίηση της δόσης ακτινοβολίας της ακτινοχειρουργικής έγινε εφικτή με την ανάπτυξη μη επεμβατικών εξαρτημάτων ακινητοποίησης που επιτρέπουν την ακριβή επανατοποθέτηση των ασθενών. Η κλασματοποίηση της δόσης στην στερεοτακτική ακτινοθεραπεία επιτρέπει την χρήση μικρότερου αριθμού πεδίων αλλά και την αντιμετώπιση όγκων μεγαλυτέρων των 3.5 cm.
Μία από τις νεότερες τεχνικές στην κλασική ακτινοθεραπεία είναι η IMRT τεχνική, η ακτινοθεραπεία με διαμορφούμενη ένταση δέσμης (intensity modulated radiotherapy). Η μέθοδος χρησιμοποιεί την ευελιξία του MLC και την πρόοδο των λογισμικών σχεδιασμού ακτινοθεραπείας για να πετύχει ακόμη πιο σύμμορφες κατανομές δόσης στον όγκο στόχο, ενισχύοντας την ένταση της δέσμης όπου το τρισδιάστατο σχήμα του στόχου το απαιτεί.
Η υψηλή γεωμετρική ακρίβεια που επιτυγχάνεται με τον τρόπο αυτό, επιτρέπει την χορήγηση αυξημένης συνολικής δόσης, σε σύγκριση με την κλασική ακτινοθεραπεία, με αντίστοιχη βελτίωση του θεραπευτικού αποτελέσματος.
Η Στερεοτακτική Ακτινοθεραπεία Σώματος ( SBRT ), είναι η θεραπευτική εκείνη μέθοδος που χορηγεί υψηλή δόση ακτινοβολίας στον όγκο στόχο σε 1-5 συνεδρίες με εξαιρετικό βαθμό ακρίβειας στην επικέντρωση της δόσης και απότομη πτώση της δόσης έξω από τα καθορισμένα όρια του πεδίου σε σύγκριση με την κλασική ακτινοθεραπεία. Η SBRT χρησιμοποιεί υποκλασματοποιημένη χορήγηση, με πολύ υψηλότερη δόση ανά συνεδρία, της τάξης των 600 - 2000 cGy και αριθμό συνεδριών που κυμαίνεται από 1 - 6.
Η απόλυτη ακινητοποίηση της κεφαλής του ασθενούς που επιτυγχάνεται στην ακτινοχειρουργική με την επεμβατική τοποθέτηση στερεοτακτικής στεφάνης δεν είναι εξίσου εφικτή για το υπόλοιπο ανθρώπινο σώμα. Η στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος έχει να αντιμετωπίσει περιορισμούς που σχετίζονται τόσο με κινήσεις του ασθενούς όσο και με εσωτερικές κινήσεις των οργάνων ενδιαφέροντος.
Σήμερα η απαιτούμενη ακρίβεια επιτυγχάνεται με διαφόρων τύπων στερεοτακτικά πλαίσια σώματος και γραμμικούς επιταχυντές νέας τεχνολογίας εξοπλισμένους με συστήματα απεικονιστικής καθοδήγησης (IGRT). Ο σκοπός της απεικονιστικής καθοδήγησης είναι η επιβεβαίωση της θέσης των οργάνων σε σχέση με την δέσμη της ακτινοβολίας και η διόρθωση της εκάστοτε διαφοράς, ώστε η θέση να συμπίπτει με εκείνη στην οποία σχεδιάστηκε η θεραπεία και υπολογίσθηκε η τρισδιάστατη κατανομή της δόσης. Στους περισσότερους γραμμικούς επιταχυντές οι διορθώσεις πραγματοποιούνται με κινήσεις του κρεβατιού θεραπείας, ενώ νεότερη εξέλιξη αποτελεί ο ρομποτικός γραμμικός επιταχυντής κατά τον οποίο αντί να μετακινείται ο ασθενής μετακινείται η κεφαλή του γραμμικού.
ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ
Ο ρυθμός σμίκρυνσης ακολουθεί τον ρυθμό ανάπτυξης των κυττάρων των όγκων. Σε βλάβες όπως οι καλοήθεις όγκοι ή οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες (AVM), το αποτέλεσμα της ακτινοχειρουργικής εμφανίζεται μετά από διάστημα πολλών μηνών. Αντίθετα, σε κακοήθεις πρωτοπαθείς και μεταστατικούς όγκους το αποτέλεσμα είναι εμφανές ακόμη και σε διάστημα 1-2 μηνών, αφού τα συγκεκριμένα κύτταρα έχουν γρήγορους ρυθμούς ανάπτυξης.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ SRS-SRT ΣΕ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
1. Όγκοι Εγκεφάλου ( Πρωτοπαθείς , Καλοήθεις - Κακοήθεις )
α. Μηνιγγιωμα του σηραγγώδους κόλπου
β. Μηνιγγίωμα εκτός σηραγγώδους κόλπου
γ. Ακουστικό Νευρίνωμα
δ. Αδένωμα Υπόφυσης
ε. Υποτροπή γλοιώματος
στ. Μυελοβλάστωμα Ενηλίκων
ζ. Αιμαγγειοπερικύττωμα ( μονήρης ινώδης όγκος )
η. Μεταστάσεις
θ. Κρανιοφαρυγγίωμα
ι. Αναπλαστικό Επενδύμωμα
κ. Λέμφωμα ΚΝΣ
2. Όγκοι βάσης κρανίου
α. Χόρδωμα - Χονδροσάρκωμα
β. Σφαγιτιδικό Παραγαγγλοίωμα ( glomus jugulares )
3. Αγγειακές δυσπλασίες
α. Αρτηριοφλεβώδης Δυσπλασία Εγκεφάλου ( AVMs )
β. Σηραγγώδες αιμαγγείωμα
4. Λειτουργικές Διαταραχές
α. Νευραλγία Τριδύμου
β. Ιδιοπαθής Τρόμος
γ. Τρόμος Ν. Parkinson
δ. Χρόνιος Πόνος
ε. Επιληψία
5. Πρωτοπαθείς και Δευτεροπαθείς όγκοι σπονδυλικής στήλης και ΝΜ
6. Όγκοι οφθαλμικού κόγχου - οφθαλμικοί όγκοι
α. Μελάνωμα οφθαλμού
β. Αιμαγγείωμα οφθαλμικού κόγχου
γ. Μηνιγγίωμα ελύτρου οπτικού νεύρου
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ SRT - SBRT ΣΕ ΕΞΩΚΡΑΝΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ
1. Μη Μικροκυτταρικός καρκίνος πνεύμονα
2. Ηπατοκυτταρικός καρκίνος ήπατος
3. Κακοήθη νεοπλάσματα παγκρέατος
4. Ολιγομεταστατική νόσος
- Δευτεροπαθείς πνευμονικές μεταστάσεις
- Δευτεροπαθείς ηπατικές μεταστάσεις
- Δευτεροπαθείς μεταστάσεις επινεφριδίων
5. Κακοήθη νεοπλάσματα πυέλου
- Γυναικολογικός καρκίνος
- Καρκίνος προστάτη
6. Κακοήθη νεοπλάσματα κεφαλής - τραχήλου.
Συμπερασματικά, η Στερεοτακτική Ακτινοθεραπεία μπορεί να είναι χρήσιμη για την θεραπεία ασθενών, για τους οποίους δεν υπήρχαν θεραπευτικές επιλογές συμπεριλαμβανομένων ασθενών που δεν είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση και ασθενών που έχουν ήδη λάβει ακτινοθεραπεία στο παρελθόν. Το υψηλό επίπεδο ακρίβειας στην στόχευση του όγκου-στόχου επιτρέπει την ασφαλή παροχή πολύ υψηλότερων δόσεων ακτινοβολίας απ’ότι μπορεί να επιτευχθεί με συμβατική κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία κρατώντας ελάχιστη την δόση στους υγιείς φυσιολογικούς ιστούς με ελάχιστες παρενέργειες. . Είναι πολύ πιθανό να εξαλείψει τον όγκο αυξάνοντας τα ποσοστά του τοπικού ελέγχου. Η ολοκλήρωση της θεραπείας σε σύντομο χρονικό διάστημα επιτρέπει την ταχύτερη ανάρρωση του ασθενούς και την επιστροφή του στην καθημερινή δραστηριότητα με όλο το ψυχολογικό όφελος. Επιπλέον η εφαρμογή Στερεοτακτικής Ακτινοχειρουργικής εγκεφάλου και Στερεοτακτικής Ακτινοθεραπείας σώματος στον ασθενή δεν επηρεάζει τη δυνατότητα να υποβληθεί στο μέλλον σε οποιαδήποτε θεραπεία, αν αυτό χρειαστεί.
Σεπτέμβριος 2020
